Obiectivele tratamentului diabetului zaharat la copii

Obiectivele tratamentului diabetului zaharat la copii sunt:

– adaptarea terapiei cu insulina (0,8 – 0,9 U/kg corp) la o dieta cu o activitate fizica normala pentru o crestere si dezvoltare fizica si psihica corespunzatoare. Unii autori propun administrarea la copii a 3 injectii, altii – a 2 injectii (semilente + rapid);

– instruirea copilului si a parintilor pentru controlul atent si corespunzator al bolii,

– evitarea formarii unor complexe psihice la acesti copii, considerÂnd specificitatea sistemului nervos central la aceasta vÂrsta

Regimul dietetic al copilului cu DZID nu este atât de important ca la pacientii adulti. Se renunta la regimul ,care cauzeaza starile de rau. Noul regim trebuie sa includa un numar de calorii normal pentru vârsta

(1000 cal. + 100 cal./an de varsta / zi).

Aportul caloric al alimentelor se proportioneaza in felul urmator:

55% glucide (se prefera glucidele cu absorbtie lenta si se reduc glucidele cu absorbtie rapida: bomboane, ciocolata, zahar, gem),

30 – 35% lipide s

15% proteine.

Regimul se adapteaza individual pentru fiecare copil (ĂŽn functie de activitatea fizica) si se compune din trei mese principale si doua gustari. Pentru un efect favorabil este necesara o ratie ĂŽmbogatita cu fibre vegetale. Glucidele cu absorbtie rapida se vor administra numai ĂŽn caz de hipoglicemie.

Supravegherea medicala a copilului se face lunar in primul an si bilunar ĂŽn urmatorii ani cu analiza carnetului de insemnari zilnice ale bolnavului, apreciind glicemia si dozele ajustate de insulina.

Se vor urmari masa corporala, inaltimea, semnele de aparitie a pubertatii, locul injectiilor de insulina, se vor depista focarele de infectie.

La copilul diabetic se vor monitoriza:

–         dozarea HbA (cu exceptia cazurilor de hemoglobinopatie, ĂŽn care nu are valoare semnificativa);

–         tensiunea arteriala;

–         lipidele sanguine;

–          functia tiroidei (pentru riscul de tiroida auto-imuna);

–          fundul de ochi anual (dupa 5 ani de la debutul diabetului);

–         analiza urinei (in special pentru B2 – microglobulina).

Pentru diagnosticul starii de prediabet la copii sunt necesare:

– aprecierea riscului genetic la fratii si surorile unui copil diabetic prin determinarea antigenilor HLA (95% din copiii diabetici apartin fenotipirilor DR3 si /sau DR4, riscul fiind mai mare pentru heterozigoti);

– determinarea anticorpilor anticelula B – pancreatica (ICA);

– depistarea anticorpilor antiinsulina;

– testul de toleranta la glucoza.

Diabetul zaharat la copilul sub un an trebuie diferentiat de tulburarile de glicoreglare, care pot aparea uneori la copii dupa nastere din cauza imaturitatii celulelor (3 ale insulelor Langerhans (asa numitul diabet tranzitor al nou-nascutului”).

 

Reguli generale de tratament in diabet tip 1

Reguli generale de tratament cu insulina:

1) pentru a mentine un echilibru al diabetului exista doua metode de actiune:

• metoda modificarii hidratilor
• metoda modificarii unitatilor de insulina

(pentru copiii mici este de preferat metoda modificarii hidratilor pentru a se evita eventuale greseli si aparitia hipoglicemiilor)
– dupa ce se cunoaste foarte bine tehnica modificarii unitatilor de insulina se poate utiliza si aceasta

a) metoda modificarii hidratilor

b) metoda modificarii unitatilor de insulina

a) Metoda modificarii hidratilor:
(in cazul asta, unitatile de insulina nu se modifica, se lucreaza numai cu hidratii)

(Atentie: pentru insulina Actrapid!, care intra in actiune dupa minim 30 minute)

cand gl.< 60
– mananc, apoi fac insulina
– cand este gustare, se dau 10 HC in plus
– daca nu este ora de masa din zi, sau este noaptea, se iau repede cam 20 HC (1 fruct + 20 g paine)

cand gl. este 60-70
– ziua sau noaptea si nu este ora de masa, se dau 10 HC (rapid + lent)

cand gl. >180
– fac insulina, astept 45 minute pentru a manca

cand gl.> 250
– fac insulina, astept 45 minute pentru a manca, se scad 10 HC

b) Metoda modificarii unitatilor de insulina:
(in cazul asta se face numai corectia de insulina, nu si de HC si se face inaintea meselor principale in functie de rezultatul glicemiei)

pentru:
80-120 mg – nu se modifica
>120 mg – se ridica 1.u.i/40 mg (in cazul copiilor se ridica 0,5 u.i./40 mg)
<120 mg – se scade 1 u.i./40 mg + 10 HC (in cazul copiilor se scade cu 0,5 u.i./40 mg)

Schimbarea  dozei de insulina:

• se creste doza daca:

– la pranz este hiperglicemie, marim doza dimineata (la 7)
– seara este hiperglicemie, marim la pranz (la 13)
– inainte de ora 22 este hiperglicemie, marim la cina (la 19)
– la 7.00 dimineata este hiperglicemie, marim la 22.00

• se scade doza daca:

– la pranz este hipoglicemie, scadem doza de dimineata (la 7)
– seara este hipoglicemie, scadem la pranz (la 13)
– la ora 22 este hipoglicemie, scadem la cina (la 19)
– la 7.00 dimineata este hipoglicemie, scadem la ora 22

2) Repartizarea hidratilor pe zi:
ora 7 + ora 10 + ora 13 +  ora 16 +  ora 19 +  ora 21
20%   +    10%     +   30%   +     10%   +    20%     +    10%

Exemplu:
Daca nr. total de HC/zi= 200
20% inseamna 40 HC
10% …………….20 HC
30%……………..60 HC

3) Repartizarea nr. total de hidrati/zi in functie de repartitia individuala (pe categorii de varsta) a necesarului de calorii/zi:

nr. calorii/zi : 10 = nr. de HC total/zi

Ex.:
1800 calorii/zi:10 = 180 HC/zi

4. Ratia fiziologica de insulina rapida si intermediara/zi:

65% rapida / 35% intermediara – la copil

60% rapida / 40% intermediara – la tanar

50% rapida / 50% intermediara – la adult

Ce inseamna asta:
Deci daca ratia totala de insulina pe zi este: 20 u.i/zi

65% din 20 u.i. = 13 u.i. rapida
35% din 20 u.i. = 7 u.i. intermediara

5. Repartizarea insulinei rapide si intermediare pe zi:

• Rapida (65%)
dimineata = 20%
pranz = 20-25%
seara = 20-25%

Ce inseamna asta:
daca insulina rapida pe zi am (65%) din totalul de 13 u.i./zi
atunci:
dimineata – 20% din 13 = 2.6  u.i.
pranz  20-25% din 13 =2,6     3.25 u.i. (se pun rotunjite)
seara   20-25% din 13 = 2,6 ..- 3,25 u.i.

• Intermediara (30-40%)

din totalul de 20 u.i./zi (ca exemplu)

30-40% din 20 = 6 – 8 u.i.

6. Tendinte ale glicemiei in perioade ale zilei:

• tendinte spre hiperglicemie:

intre 4-9 dimineata; intre 17-20 seara

1 BE = 2 u.i.

• tendinte spre hipoglicemie:

intre 11-14 dimineata; intre 0-3 noaptea

1 BE = 0,5 – 1 u.i.

7.    1 u.i. de insulina rapida modifica glicemia:

– la tineri: 30-40 mg/dl
– la copii: poate ajunge la 90 mg/dl

– dimineata: scade glicemia cu 20-30 mg/dl
– la pranz: scade glicemia cu 40-50 mg/dl
– la cina: scade glicemia cu 30-40 mg/dl
– noaptea: scade glicemia cu 60-80 mg/dl

(deci pentru copii valorile sunt si mai crescute)

8.   Despre 1 B.E. (unitatea de paine = 10-12 HC)

1 B.E. = 10-12 HC

1 B.E. = metabolizat de media 2 u.i.
1 B.E. = creste glicemia cu 20-80 mg/dl

Dimineata 1 BE = metabolizat de 2 u.i.
Pranz������� 1 BE = metabolizat de 1,3 u.i.
Seara������� 1 BE =metabolizat de 1,75 u.i.

(informatie dupa un forum):

necesar cantitate insulina/ 1 BE (cca 10 HC, foarte precis 12 HC)

COPII SUB 5 ANI : dimineata 0.5 ui/BE
pranz 0.15 ui/BE
seara 0.25 ui/BE
noaptea 0.075 ui/BE

PENTRU COPII INTRE 5 SI 9 ANI se dubleaza cantitatile de mai sus

PENTRU COPII PESTE 9 ANI SI PENTRU ADULTI se mai dubleaza inca o data si rezulta: dimineata 1.5 – 2 ui/BE
pranz 1 – 1.5 ui/BE
seara 1.5 ui/BE
noaptea 0.5 ui/BE

9. Pentru ACTRAPID:

a) Doza totala de insulina pe zi    HC acoperiti de 1 u.i.

20 u.i………………. 23 HC
25 u.i………………. 18 HC
30 u.i……………….15 HC
35 u.i………………. 13 HC
40 u.i………………. 11 HC
50 u.i…………………9 HC
60 u.i…………………8 HC

Ce inseamna:
Daca copilul meu face 20 u.i. de insulina/zi, atunci 1 u.i. de insulina Actrapid este acoperita de 23 HC

b) Factor de corectie pentru Actrapid

Doza totala de insulina/zi

1 u.i. de Actrapid scade glicemia cu
20 u.i…………… 75 mg/dl
25 u.i…………… 60 mg/dl
30 u.i…………… 50 mg/dl
35 u.i…………….43 mg/dl
40 u.i…………… 38 mg/dl
50 u.i…………… 30 mg/dl
60 u.i…………… 25 mg/dl
75 u.i…………… 20 mg/dl
100 u.i………… .15 mg/dl

10. Valori ideale ale glicemiei:

dimineata ora 7.00: 80 – 120 mg/dl
inainte de masa: 80-120 mg/dl
2 ore dupa masa: < 140 mg/dl
noaptea: 100-140 mg/dl

11. Exercitiul fizic:

• este permis exercitiul fizic fara restrictii in cazul in care glicemia este intre 100-250 mg%
• daca glicemia este mai mica de 60 mg% sau mai mare de 250 mg% nu se face efort
(daca are peste 250 mg%, efortul fizic ii va creste si mai mult glicemia, datorita stresului efortului care actioneaza asupra organismului)

• durata optima a exercitiului fizic:
30-45 min de 3 ori/sapt. in functie de rezistenta individuala la efort
copilul are voie sa faca doar 50-75% din capacitatea sa maxima.”

• Cand pot aparea hopoglicemiile dupa activitatea fizica:
– pot aparea in timpul efectuarii lor
– dupa terminarea acestora
– se pot instala in urmatoarele ore
– sau mult mai tarziu
– riscul aparitiei hipoglicemiilor exista chiar 24 h, daca efortul a fost intens si prelungit, sau nu s-au luat masuri de prevenire

• Ce trebuie stiut inainte de efort:
– cat va dura efortul
– cat de intens va fi
– cu cat timp inainte s-a facut injectia
– locul injectiei (picior, mana, burta, fund)
– valoarea glicemiei

ATENTIE:
(- in burta insulina isi face efectul cel mai rapid
– in mana mai putin rapid
– in picior si mai putin rapid
– in fund – isi face efectul cel mai lent)

(pentru copiii de 5 ani , in loc de 15 HC, se dau 10 HC)

• exercitii intense:

(fotbal, baschet, inot, alergare, aerobics)
sub 125 mg
se dau 50 HC inainte
25-50/h in timpul exercitiilor
50 HC dupa 15 minute dupa exercitii

125-180 mg%
25 -50 HC inainte
25-50 g/h in timpul exercitiilor
0 HC dupa exercitii

180 – 250 mg%
10-15 HC inainte
25-50 HC/h – in timpul exercitiilor

• exercitii usoare:
sub 125 mg%
se iau 10-15 HC inainte
10-15 HC dupa 15 min dupa exercitii

• exercitii moderate:
(tenis, alergare, golf, bicicleta)
sub 125 mg%:
25-50 HC – inainte
15-25 HC/h – in timpul exercitiilor
50 HC dupa 15 min. dupa exercitii

– intre 125-180 mg%
se iau 10-15 HC inainte de exercitii
15-25 HC/h in timpul exercitiilor
0 HC dupa exercitii

P.S. Aceste reguli au fost stranse in timp de la medici, din carti de specialitate, din surse de specialitate de pe internet. Totodata, ele reprezinta o sursa de informatie cu caracter orientativ, dar regulile de baza le veti aplica asa cum va indica medicul specialist personal.

 

Pentru adulti :
Algoritmurile recomandate pentru modificarea dozelor de insulina, în functie de intensitatea efortului fizic si de momentul zilei în care este efectuat, trebuie individualizate.
Un exemplu pentru un astfel de algoritm este redat mai jos:
regimul de insulinoterapie combinata cu 2 injectii (C2)
– pentru un exercitiu fizic cu durata mai mare de 45 minute, de intensitate usoara sau moderata, desfasurat în cursul diminetii,
doza de insulina prandiala de la injectia de dimineata se reduce cu 25% (2-4 U pentru o doza de 8-16U),
iar pentru un exercitiu fizic intens, doza se reduce cu 50%;

– pentru un exercitiu fizic desfasurat dupa-masa, cu durata mai mare de 45 minute si de intensitate usoara sau moderata,
doza de insulina bazala de la injectia de dimineata se reduce cu 15-20%,
iar pentru un exercitiu fizic intens,cu 25%;

– pentru un exercitiu fizic usor, moderat sau intens desfasurat dupa cina,
se reduce doza de insulina prandiala de la injectia de seara cu aceleasi procente ca si mai sus.
Pentru exercitiile foarte intense, se reduce si doza de insulinabazala cu 10-20%, pentru a preveni hipoglicemiile nocturne.

– pentru regimurile de insulinoterapie cu injectii multiple, dozele de insulina prandiala pentru mesele care preced efortul programat vor fi reduse cu aceleasi proportii (10-25%, 50%).

Pentru cei care folosesc pompe de insulina, perfuzia subcutanata bazala poate fi sistata pe parcursul desfasurarii exercitiului.
În cazul unui efort fizic neanticipat, situatie în care doza de insulina nu a putut fi modificata, se recomanda ca pacientul sa consume 10-15 g de hidratide carbon, imediat dupa efort, daca acesta dureaza mai putin de 30-45 de minute, iar daca efortul continua, gustarile se vor repeta la intervale de 30-45 de minute.

Studii transversale efectuate în SUA si Europa în ultimii ani au constatat, la pacientii cu DZ tip 1, o medie a valorilor A1c de 8-9%. În SUA, 83% din pacientiicu DZ tip 1 au valori ale A1c sub 10% (3). Într-un studiu recent efectuat înclinica noastrã, am constatat la pacientii cu DZ tip 1 o medie de 8,8% (date personale).

Tratamentul diabetului zaharat tip I

. Insulinoterapia (tratamentul cu insulina)
Este singura modalitate de tratament pentru cei cu DZ tip I, dar si pentru o parte din cei cu DZ tip II care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulina.
Terapia cu insulina trebuie insotita obligatoriu de dieta si exercitiu fizic.
Administrarea se face subcutanat, una sau mai multe administrari pe zi, in functie de tipul de insulina (de durata ei de actiune) si de contextul clinic.
Tipuri de insulina
1. Insuline cu actiune rapida
a) insulina cristalina – se administreaza in injectii subcutanate (s.c.), intravenoase (i.v.) si intramusculare (i.m.). Este extrasa din pancreasul bovin sau porcin si se poate administra in 3-4 prize in 24 de ore. Poate da reactii locale (lipodistrofia – in locul injectiei apare o depresiune cu diametrul de 2-3 cm). Durata de actiune este de 6 h (administrata s.c.), 4 h (i.m.) si 2 h (i.v.). Necesarul de insulina este de 0,5-1 mg/kcorp. Dozele mai mari arata rezistenta la insulina si trebuie cautata cauza. Necesarul se stabileste prin tatonare. Nu exista o schema fixa.
b) insuline de tip MC (monocomponente) – sunt inalt purificate, disparand reactiile imune prezente la cea cristalina. Reprezentanti: Actrapid MC, Illetin R.
c) insuline de sinteza – Actrapid HM, Humulin HM (au molecula identica cu a insulinei umane)
2. Insuline intermediare
– au durata de actiune de 12-14 ore si se administreaza la 12 ore, numai s.c. ;
– se pot utiliza singure sau in asociere cu cele rapide;
– reprezentati: Semilente MC, Monotard MC (poate fi administrat intr-o doza pe zi la cei cu DZ II).
3. Insuline lente
– au durata de actiune 24 de ore;
– se poate amesteca cu insuline rapide;
– Intra in actiune la 1,5 ore, de aceea se prefera administrarea la ora 11:30 sau 18:00;
– reprezentati: Lente MC, Tardum, Ultratardum, Insulatardum.
4. Insuline premixate
– sunt distribuite deja amestecate;
– reprezentati: Mixtard (insulina rapida + intermediara), Humulin M.
Zonele de administrare subcutanata a insulinei sunt:
– zona superoexterna deltoidiana,
– zona ce circumscrie ombilicul, la 6-8 cm de acesta,
– zona antero-latero-posterioara a coapsei si
– zona fesiera (supero-extern).
Zonele se roteaza la fiecare administrare.

Mod de administrare al insulinelor (variante)

1. dimineata si seara in amestec (rapida + intermediara; initial se trage in seringa insulina rapida)

2. dimineata – rapida + intermediara
seara (19:00) – rapida
la culcare (22:00) – intermediara

3. dimineata – rapida
pranz – nimic
seara – rapida
la culcare – intermediara sau lunga

4. dimineata, pranz si seara – rapida
la culcare – lenta sau semilenta
Formula 4 este cea mai utilizata.

Este indicata administrarea unei doze mici (4 unitati) de insulina la ora 02:00 (noaptea) daca se foloseste insulina rapida in administrarile diurne. Aceasta administrare nu este necesara in cazul utilizarii insulinelor semilente sau lente.

Efecte secundare ale insulinoterapiei
1. Hipoglicemia postterapeutica datorata:
a. dozei prea mari de insulina;
b. sarirea unei mese sau mai multe;
c. nerespectarea cantitatii de hidrati de carbon (HC);
d. efortului fizic intens, fara precautii;
e. aparitiei complicatiilor cronice (insuficinenta renala cronica);
f. instalarii remisiei tranzitorii (la o saptamana pana la trei luni de la instalarea DZ secretia pancreatica poate reapare, dar la nivel subnormal si tranzitor; aceasta remisie poate dura un an)
2. Reactii alergice:
– locale (papula – pata rosie, nodul usor indurat; sunt pasagere);
– generale (urticaria).
3. Rezistenta la insulinoterapie.
– pentru scaderea glicemiei sunt necesare doze extrem de mari de insulina.
4. Tulburari de vedere:
– sunt trecatoare; pacientul nu va trebui sa-si schimbe ochelarii (daca ii are) decat dupa 3 saptamani de la echilibrare.
5. Crampe musculare (datorate hipokaliemiei).
6. Edeme (in special la membrele inferioare, dupa inceperea administrarii insulinei; trec in 1-2 saptamani netratate sau in cateva zile daca se folosesc diuretice).

(sursa materialului: Referate.clopotel.ro – biologie)