Examenul neurologic al sensibilitatii termice, tactile, dureroase si vibratorii

Posted on October 7, 2010

0


Paresteziile, amortelile si pierderea sensibilitatii

Pentru descrierea tulburarilor senzitive se utilizeaza 2 termeni medicali:
parestezie
disestezie.

Parestezia si disestezia sunt termeni utilizati pentru a descrie fenomenele pozitive.
Parestezia implica faptul ca senzatia anormala este perceputa in lipsa unui stimul aparent, pe cand disestezia este un termen folosit pentru descrierea unor tipuri de senzatii pozitive provocate sau nu de un stimul.
Tulburarile intalnite la examinarea clinica pot fi hiperestezie sau hipoestezie (diminuarea sensibilitatii cuanate la stimuli specifici precum presiune, atingere usoara, stimuli cald-rece), anestezia (reptrezinta absenta oricarei senzatii cutanate la aceeasi stimuli ca si la intepatura) si hipoalgezie (pierderea perceptiei dureroase cum este senzatia de intepatura cu un ac).
Hiperestezia reprezinta o perceptie exagerata a stimulilor medii (atingere usoara sau mangaierea pielii).
Hiperalgezia este un raspuns exagerat la un stimul dureros, iar hiperpatia include toate fenomenele descrise prin hiperestezie si hiperalgezie.
Tulburarile sensibiliatii profunde provenite de la nivelurile fusurilor musculare, articulatiilor si tendoanelor influenteaza proprioceptorii (sensul de pozitie) si constienta in orice clipa a starii de contractie musculara. Denervarea unui numar semnificativ din aceste terminatii nervoase specifice este la originea manifestarilor in cadrul tulburarilor de echilibru (apar in special la inchiderea ochilor sau in obscuritate).
La examenul clinic se constata diminuarea sau pierderea sensibilitatii profunde si vibratorii si abolirea reflexelor osteotendinoase a membrelor afectate. La acesti pacienti vom gasi semnul Romberg pozitiv (pacientul se balanseaza cand i se cere sa stea in picioare cu ochii inchisi si calcaiele lipite).
In cazul afectarii severe a fibrelor nervoase care implica sensibilitatea profunda, pacientul nu poate sta in picioare sau merge fara un sprijin din partea unei persoane. Uneori nu poate nici sa se aseze fara sprijin. Apar miscari continue si involuntare ale mainilor si bratelor mai ales la inchiderea ochilor, miscari numite pseudoatetozice. Acesti pacienti au un handicap sever.

Examinarea sensibilitatii

Prima etapa in examinarea sistemului somatosenzitiv consta in explorarea sensibilitatii primare care include:
– sensibilitatea dureroasa
– sensibilitatea tactila
– sensibilitatea vibratorie
– sensibilitatea termica
– sensibilitatea profunda ( a pozitiei articulare).

Sensibilitatea primara

Simtul dureros se testeaza de obicei cu un varf ascutit, cerand pacientului sa se concentreze asupra intepaturii sau calitatii neplacute a stimulului si nu doar asupra senzatiilor de presiune sau tactile resimtite. Ariile de hipoalgezie trebuie marcate incepand cu zonele cele mai putin sensibile la durere, pana la cele care percep durerea aproape normal.

Sensibilitatea termica, atat la rece cat si la cald este probabil cel mai bine apreciata prin atingerea pielii timp de cateva secunde cu un recipient plin cu apa la temperatura dorita (verificata termometric). Este multumitor daca pacientul percepe drept cald recipientul aflat la temperatura de 35-36 grade celsius si drept rece pe cel la 28-32 grade celsius. Intre 28-32 de grade celsius majoritatea persoanelor pot distinge diferente termice de 1 grad celsius progresiv. Deoarece sensibilitatea la cald si la rece este deservita de receptori diferiti, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate.

Sensibiltatea tactila se testeaza folosind o bucatica de vata. In general este bine sa se evite testarea sensibilitatii tactile la nivelul tegumentului paros, datorita faptului ca terminatiile nervoase senzitive sunt situate in profunzime la acest nivel. Pacientul va sta cu ochii inchisi si va trebui sa spuna “DA” ori de cate ori simte stimulul tactil. El poate, de asemenea, sa desemneze locul unde a simtit stimulul, astfel examinandu-se nu numai sensibilitatea tactila dar si localizarea tactila.

Sensibilitatea proprioceptiva se investigheaza prin testarea perceptiei pozitiei articulatiilor. De obicei se efectueaza la nivelul halucelui si apoi la nivelul degetelor. Pacientul va inchide ochii si va relaxa complet regiunea examinata. In cazul halucelui, unii incep cu pozitia neutra a acestuia si prind usor halucele pacientului intre police si aratator de o parte si de alta a halucelui (nu deasupra si dedesubt). Examinatorul deplaseaza apoi cu cateva grade in sus sau in jos halucele, iar pacientul trebuie sa indice sensul miscarii. Inainte de a efectua aceasta manevra trebuie sa ne asiguram ca pacientul intelege faptul ca se testeaza directia miscarii si nu directia pe care o indica halucele in momentul opririi.
In mod similar se poate testa sensibilitatea proprioceptiva la nivelul articulatiilor interfalangiene proximale, a indexului si in cazul prezentei unor anomalii se va testa si la nivelul celorlalte articulatii falangiene, articulatiei pumnului si cotului.

Sensibilitatea vibratorie este explorata cu ajutorul diapazonului, de regula unul mare cu 128Hz. Sensibilitatea vibratorie este testata la nivelul reliefurilor osoase in special la nivelul maleolelor, rotulei, spinei iliace anterioare, apofizelor spinoase, etc. Locul de testare a sensibilitatii vibratorii poate fi reprezentat si de stern si frunte. Examinatorul poate sa compare pragul unui punct dat in mod succesiv asupra lui insusi si apoi asupra pacientului. O aproximare a pierderii sensibilitatii vibratorii poate fi facuta masurand durata pe parcursul careia examinatorul percepe inca vibratiile in timp ce pacientul nu le mai percepe. Atentia pacientului trebuie sa fie concentrata asupra vibratiilor si nu asupra presiunii cutanate a diapazonului.

Sensibilitatea corticalaSus

Studiul sensibilitatii corticale cuprinde:
– discriminarea intre doua puncte
– localizarea atingerii
– stereognozia
grafestezia
– stimularea simultana bilaterala.

Anomaliile acestor teste senzitive la un pacient constient, cooperant si care are o sensibilitate primara normala demonstreaza o leziune a cortexului parietal sau a proiectiilor talamocorticale. Atunci cand sensibilitatea primara este alterata, este imposibila explorarea acestor functii corticale discriminante.

Discriminarea intre doua puncte se testeaza cu ajutorul unui compas ale carui varfuri pot fi pozitionate de la 2 mm pana la cativa centimetri departare, aplicandu-se simultan intre doua puncte diferite. Pulpa degetelor este locul cel mai frecvent folosit, la acest nivel o persoana normala poate deosebi doua puncte distantate de 3 mm. Limba si buzele permit diferentierea unor puncte mai putin indepartate in timp ce pe alte regiuni cutanate pragul de discriminare poate fi de mai multi centimetri. Leziunea parietala este de obicei unilaterala, astfel incat examenul trebuie efectuat comparativ si bilateral.

Localizarea atingerii este de obicei efectuata de catre examinator printr-o usoara presiune a vrafului degetului cerand pacientului sa identifice locul de stimulare cu ochii inchisi. Stimularea simultana si bilaterala a zonelor analoage (cum ar fi dosul mainilor) poate fi practicata pentru a determina abolirea definitiva a sensibilitatii tactile la nivelul unui hemicorp. Acest fenomen se numeste extinctie senzitiva cu ocazia stimularii bilaterale simultane.

Stereognozia reprezinta capacitatea de identifica obiectele uzuale prin palpare si de a recunoaste forma, textura si dimensiunea. Pentru acest test se utilizeaza obiecte uzuale cum sunt bilele, monedele sau alte obiecte. Persoanele normale sunt capabile sa deosebeasca monedele de valoare diferita. Pacientul trebuie sa atinga obiectul cu o singura mana si apoi cu cealalta mana. Daca nu sunt capabili sa identifice obiectul cu o mana atunci acesta va fi examinat cu cealalta mana. Pacientii incapabili sa recunoasca obiectele uzuale cu o mana dar care le pot identifica cu cealalta mana prezinta astereognozie a mainii afectate.

Grafestezia este capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi literele si ciferele pe care examinatorul le traseaza cu varful degetelor pe diferite parti ale corpului. In general comparatia se realizeaza al nivelul palmei celor doua maini, cifrele trebuie desenate suficient de mari pentru a ocupa cea mai mare parte a palmei. Compararea intre cele doua maini este foarte importanta. Incapacitatea de a recunoaste cifrele si literele desenate se numeste agrafestezie

http://www.sfatulmedicului.ro

Posted in: Uncategorized