Hipoglicemia nocturnă

Posted on November 17, 2009

0


HIPOGLICEMIA NOCTURNĂ

Autori: Dr. Andreea Moroşanu, Dr. Magdalena Moroşanu

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei”, Galaţi

Hipoglicemia nocturnă (HN) este definită ca hipoglicemia care apare în cursul nopţii, însă frecvent este interpretată ca fiind hipoglicemia apărută în decursul somnului. De obicei apare la persoanele cu diabet zaharat (DZ) tip 1 şi în majoritatea cazurilor este asimptomatică. HN apare frecvent la persoanele cu diabet tratate cu insulină, în special deoarece, deşi nivelul glicemiei scade de obicei în timpul somnului, rareori este testată în timpul nopţii. [1]

Hipoglicemia apare inevitabil atunci când sunt vizate valori scăzute ale HbA1c.[2]

Într-un studiu cu monitorizare continuă a glucozei, efectuat la persoanele cu DZ tip 1, HN (≤ 40 mg/dl sau ≤ 50 mg/dl) este frecventă, are durată prelungită, este asociată cu glicemie la culcare ≤ 100 -150 mg/dl, cele mai multe episoade apărând între 21.00-1.00. Incidenţa hipoglicemiilor nocturne este similară la persoanele cu pompă de insulină şi la cele tratate cu injecţii, iar HbA1C nu se corelează cu incidenţa sau durata hipoglicemiilor. [3]

La copiii şi adolescenţii cu DZ tip 1 s-a întâlnit o prevalenţă a hipoglicemiei nocturne de 47%; din acestea 49% dintre aceste cazuri au fost asimptomatice. Factorii de risc ai hipoglicemiei nocturne au fost: cel puţin 2 episoade de hipoglicemie severe de la debutul diabetului, insulină în doză > 0.85 IU/kgcorp/zi, > 5% dintre măsurătorile glicemiei ≤ 60 mg/dl în ultima lună de monitorizare. Riscul a scăzut cu vârsta. Valori înalt predictive şi cu risc relativ semnificativ au fost valorile prag ale glicemiei ≤ 93.6 mg/dl la cină şi ≤ 120.6 mg/dl la ora 7.00 AM. Pentru valorile glicemiei de la ora 22.00, predicţia privind HN a fost slabă.[4] La persoanele cu DZ insulinotratat, determinarea seriată a glicemiei a evidenţiat hipoglicemii asimptomatice care au apărut în 38% din nopţi. [5]

Hipoglicemia este cel mai frecvent efect advers al tratamentului cu insulină şi este singura barieră majoră împotriva atingerii şi menţinerii controlului glicemic optim. Hipoglicemia severă (HS) – cea care necesită asistenţă pentru corectare – este asociată cu morbiditate semnificativă, este de temut pentru persoanele cu DZ tip 1 şi familiile lor, cauzează stres, anxietate şi poate influenţa automonitorizarea şi controlul glicemic. Prevalenţa anuală a HS este de 30% la persoanele cu DZ tip 1 şi e mai mare la cele cu factori de risc precum control glicemic strict, deficit de sesizare a hipoglicemiilor şi vechime mare a diabetului. HS apare frecvent în timpul somnului (hipoglicemie nocturnă). Manifestările neurologice ale HS includ coma, convulsiile, hemipareza tranzitorie şi accidentul vascular cerebral, iar alterarea conştienţei şi disfuncţia cognitivă pot cauza accidente şi leziuni. Pot fi precipitate evenimente cardiace precum aritmii, ischemie miocardică şi insuficienţă cardiacă. Hipoglicemia poate afecta toate aspectele vieţii, inclusiv angajarea, condusul, activităţile recreaţionale care implică exerciţiu fizic şi călătorii. În acest sens, ar trebui luate măsuri pentru evitarea acestor efecte adverse potenţial periculoase ale insulinoterapiei.[6]

Cele mai multe episoade hipoglicemice nocturne (71%) au apărut la persoanele la care nu au fost administrate gustări, comparativ cu persoanele care au luat cel puţin o gustare.[1]

Un rol aparte îl deţine hipoglicemia nocturnă datorită manifestărilor şi consecinţelor sale. Hipoglicemia este frecventă la persoanele cu DZ tip 1, episoadele nocturne fiind mai lungi decât cele diurne şi mai greu recunoscute de către subiect.[7]

HN este de obicei asimptomatică, însă determină diminuarea calităţii vieţii în ziua următoare şi duce, pe termen lung, la nesesizarea hipoglicemiilor.[2] Neconştientizarea hipoglicemiilor reprezintă un factor de risc major pentru producerea hipoglicemiilor severe la persoanele cu diabet tip 1. [8]

DIAGNOSTICUL HIPOGLICEMIEI NOCTURNE

În cazul în care o persoană cu diabet are o HN, este posibil să se trezească şi să realizeze că are o hipoglicemie sau să se trezească mai târziu cu o puternică durere de cap. Diagnosticul poate fi pus imediat de către partenerul pacientului, deoarece pacientul poate fi greu de trezit, cu transpiraţii intense şi generalizate sau convulsii.[1] Verificarea de rutină a glicemiei la ora 3 AM poate detecta hipoglicemii nocturne neconştientizate.[1]

Frecvenţa hipoglicemiilor nocturne a fost cea dintâi studiată în centrele de profil, însă frecvenţa dozărilor glicemice a fost insuficientă, ducând la supraestimarea duratei episoadelor hipoglicemice. Monitorizarea continuă a glucozei a adus elemente noi în evaluarea statusului glicemic, între altele evidenţiind durata hipoglicemiilor, precum şi hipoglicemiile nesesizate.[2, 3, 9-18] Monitorizarea continuă a glucozei are o importanţă deosebită în detectarea hipoglicemiilor nocturne nerecunoscute la femeile gravide cu diabet (gestaţional, tip 1 şi tip 2).[19]

Hipoglicemia, evaluată prin monitorizare continuă a glucozei, este frecventă la copiii cu DZ tip 1 şi poate fi prelungită (cu toate că este moderată de obicei). Hipoglicemia nocturnă la copiii şi adolescenţii cu DZ tip 1 a fost mai frecventă consecutiv unei valori glicemice la culcare de < 108 mg/dl (< 6 mmol/l), dar a apărut deseori şi la subiecţi cu glicemii > 180 mg/dl (> 10 mmol/l). Valorile glicemice la culcare sunt puţin predictive pentru hipoglicemia din noaptea care urmează. Nici o valoare glicemică la culcare nu a redus riscul de hipoglicemie nocturnă sub 10%.[7]

Într-un alt studiu efectuat la copii cu DZ tip 1 trataţi cu regim convenţional de insulină, hipoglicemia nocturnă asimptomatică a fost frecventă, a fost în relaţie cu doza de insulină, însă nu şi cu hemoglobina glicată (HbA1c) şi este parţial prezisă de glicemia < 130 mg/dl (< 7.2 mmol/l) la ora 0.00.[20]

Exerciţiile fizice cresc riscul de hipoglicemie în DZ tip 1. Ratele de infuzie a glucozei pentru menţinerea euglicemiei şi a hormonilor de contrareglare au fost comparate între starea de repaus şi cea post-exerciţiu, în cursul nopţii, la adolescentii cu DZ tip 1. Rata de infuzie a glucozei a fost mai crescută în timpul şi la scurt timp după exerciţiul fizic şi ulterior şi la 7-11 ore după efortul fizic, faţă de starea de repaus. Hormonii de contrareglare (epinefrina, norepinefrina, STH, cortizolul) nu au crescut după exerciţiul fizic, comparativ cu starea de repaus, cu excepţia unor vârfuri în perioada imediat post-exerciţiu. Creşterea bifazică a necesarului de glucoză pentru menţinerea euglicemiei după exerciţiu sugerează un pattern unic, precoce şi tardiv, al riscului de hipoglicemie nocturnă după efectuarea exerciţiului fizic în cursul după-amiezii.[21]

CONSECINŢELE HIPOGLICEMIILOR NOCTURNE

Fenomenul Somogyi

Un fenomen paradoxal apare la persoane cu diabet care au nivele crescute ale glicemiei dimineaţa devreme. Pare extrem de ilogic: fiind adormit, fără a mânca sau a face exerciţii, glicemia ajunge dimineaţa mai mare decât la culcare!

Atunci când pacientul doarme în timpul unui episod hipoglicemic şi îşi verifică nivelul glicemiei în dimineaţa următoare, acesta poate fi crescut datorită fenomenului de “rebound”, denumit fenomen/efect Somogyi (creştere paradoxală datorită intervenţiei hormonilor de contrareglare, ca protecţie a creierului şi a organismului faţă de hipoglicemie).          Excesul de insulină sau exerciţiul fizic în cursul serii determină hipoglicemii nocturne; glicemia scăzută stimulează hormonii de contrareglare precum epinefrina, hormonul de creştere, cortizolul şi glucagonul care forţează creşterea glucozei sanguine. În aceste condiţii, nivelul glicemiei nu scade ci, dimpotrivă, continuă să crească până la valori înalte. [1, 22]

Administrarea insulinei Regular sau a analogilor de insulină cu acţiune scurtă (Humalog/Novorapid/Apidra) seara la culcare predispune la hipoglicemii nocturne şi, consecutiv, la fenomenul de rebound. Dacă se administrează o doză mare de insulină NPH la cină, vârful de acţiune va fi în timpul somnului sau dacă persoana face exerciţiu fizic seara târziu. Cum poate fi prevenit fenomenul Somogyi? Cea mai bună modalitate este monitorizarea continuă a glucozei în timpul nopţii. O modalitate alternativă este verificarea glicemiei la ora 3.00 AM. Punctul cheie este dacă la jumătatea nopţii glicemia scade sau nu.[1]

În mod contrar aşteptărilor, într-un studiu bazat pe monitorizare continuă a glucozei, în care s-a investigat existenţa fenomenului Somogyi, au existat date contrare, în sensul că HN determină valori glicemice mai reduse dimineaţa la trezire şi nu valori mai crescute.[23] Nici alte studii bazate pe monitorizare continuă a glucozei nu au evidenţiat acest fenomen.[17]

Fenomenul Dawn (De ce nu apare HN?)

Creşterea glicemiei bazale se poate datora şi fenomenului Dawn, care apare prin mecanism diferit de cel al hipoglicemiei. Acesta se pare că se datorează eliberării hormonului de creştere în timpul nopţii, astfel încât o persoană cu o glicemie normală sau uşor crescută la culcare prezintă o creştere glicemică în timpul somnului. [1] Cea mai bună metodă de a evita acest fenomen este de a adăuga o insulină care acţionează pe timpul nopţii: Lantus – analog de insulină cu acţiune lungă sau o priză de insulină NPH la culcare.

Hormonii de contrareglare

Evaluarea modificărilor hormonilor de contrareglare în cursul nopţii după activitate fizică sau repaus în cursul după-amiezii la copii cu DZ tip 1 poate da indicii privind riscul de hipoglicemie nocturnă. Hipoglicemia nocturnă (glicemia < 70 mg/dl, < 3.9 mmol/l) a apărut mai frecvent în nopţile precedate de exerciţiu fizic. Concentraţia medie orară a hormonilor de contrareglare (epinefrinei, norepinefrinei, cortizolului, hormonului de creştere şi glucagonului) nu a fost diferită între cele două grupuri (sedentari sau cu activitate fizică) sau între nopţile cu sau fără hipoglicemie. Tulburările hormonilor de contrareglare apărute în cursul somnului duc la creşterea riscului de hipoglicemie pe durata întregii nopţi, la tineri cu DZ tip 1.[24]

Diminuarea efectului de contrareglare hormonală în cursul somnului tardiv ar putea contribui la acumularea episoadelor hipoglicemice în ultima parte a nopţii la persoanele cu diabet. [25]

Nesesizarea hipoglicemiilor

Hipoglicemia este un posibil factor incriminat în producerea fenomenului de nesesizare / neconştientizare a hipoglicemiilor la persoanele cu DZ tip 1. Multe dintre persoanele care prezintă această anomalie, nu au un istoric de hipoglicemii recente. Deoarece hipoglicemiile nocturne asimptomatice apar de obicei la persoanele cu DZ tip 1, este posibil ca acestea să cauzeze acest fenomen. [26]

Hipoglicemia nocturnă asimptomatică a determinat reducerea pragului de sesizare a hipoglicemiei (a necesitat o hipoglicemie mai importantă pentru iniţiere) şi a redus magnitudinea simptomelor neuroglicopenice şi autonome, răspunsul hormonilor de contrareglare şi funcţia cognitivă la persoane fără diabet. Toate aceste date sugerează implicarea hipoglicemiei asimptomatice nocturne în producerea fenomenului de nesesizare a hipoglicemiilor şi pot, astfel, explica de ce nu fiecare pacient cu această tulburare are istoric de hipoglicemii. În DZ tip 1 acest fenomen poate fi atribuit antecedentelor de hipoglicemie asimptomatică. [26]

Afectarea cardiacă (Dead in bed)

Sindromul “morţii în pat” (“dead in bed”) apare la persoane tinere cu DZ tip 1 care aparent au o stare bună de sănătate, care sunt găsite decedate, în patul nederanjat, fără aparenţa unor convulsii sau a altor semne de stare terminală indicând faptul că persoana în cauză a murit în somn.[27] Aceste persoane prezintă neuropatie autonomă precoce, care generează hiperactivitate simpatică relativă. Studiile de specialitate sugerează că moartea se produce datorită unor aritmii maligne datorate prelungirii intervalului QT. [27] Riscul aritmiilor ventriculare este crescut de hipoglicemiile nocturne, care pot fi asociate cu alungirea intervalului QT şi cu creşterea dispersiei Q-T pe electrocardiogramă. Aceste modificări pot conduce la moarte subită silenţioasă. Sunt necesare cercetări legate de posibilitatea modulării medicamentoase a neuropatiei autonome şi a corectării consecutive a aritmiilor.[27-30]

În urma studiilor efectuate, dispersia QT [QTd] crescută în timpul hipoglicemiei a fost prevenită de infuzia de potasiu sau de administrarea de betablocanţi. QTc a crescut în timpul hipoglicemiei cu sau fără infuzie de potasiu, dar s-a menţinut normal în contextul administrării betablocanţilor. Aceste date arată că hipoglicemia determină un sindrom de interval QT prelungit, cauzat în principal de stimularea simpatoadrenală implicând, dar nu exclusiv, hipopotasemia mediată de catecolamine. Aceste anomalii pot fi prevenite prin betablocare selectivă. Hipopotasemia poate de asemenea fi cauzată de administrarea insulinei.[31-33]

Descărcarea simpatoadrenală indusă de hipoglicemie alterează repolarizarea cardiacă prin mecanisme directe şi indirecte (prin reducerea potasiului extracelular). Un alt factor incriminat ar fi neuropatia autonomă. Aceasta se asociază cu prelungirea intervalului QT în starea non-hipoglicemică, fiind propus ca mecanism cauzator al morţii subite. Studiul lui Heller SR et al. (2002) demonstrează că neuropatia autonomă nu contribuie la prelungirea QT indusă de hipoglicemie.[34]

Moartea subită la persoanele tinere cu DZ este din fericire rară, însă datorită consecinţelor ei devastatoare şi a riscului crescut de 3-4 ori faţă de persoanele nediabetice, necesită o investigare atentă a mecanismelor de producere în vederea prevenirii apariţiei ei în viitor.[34]

Asocierea între ischemia cardiacă şi hipoglicemie la persoanele cu DZ tip 2 şi boală coronariană a fost analizată efectuând concomitent monitorizarea continuă a glucozei (CGMS, Minimed, Sylmar, CA), monitorizarea ischemiei cardiace prin Holter şi înregistrarea simptomelor de ischemie şi hipoglicemie apărute pe parcursul studiului. 10 episoade de hipoglicemie (< 70 mg/dl), din cele 54, au fost asociate cu durere toracică, iar, dintre acestea, 4 episoade au prezentat modificări electrocardiografice (ECG) specifice, în timp ce numai un episod de durere toracică a apărut în timpul hiperglicemiei (>200 mg/dl) (59 episoade); normoglicemia nu s-a asociat cu simptome sau semne ECG de ischemie. Frecvenţa ischemiei în timpul hipoglicemiei a fost semnificativ diferită de frecvenţa ischemiei în timpul normo- şi hiperglicemiei. Ischemia a apărut în special atunci când în timpul hipoglicemiei a existat o variaţie glicemică crescută (50 din 54 episoade au prezentat o variaţie a glicemiei de >100 mg/dl în 60 minute, iar 9 din episoadele ischemice au apărut în aceste timp), cu diferenţă semnificativă faţă de normoglicemie. [11]

Afectarea cognitivă

În ziua următoare unui episod de HN, starea generală şi cea afectivă pot fi modificate. [1, 20] Unele studii arată că expunerea repetată la hipoglicemii nocturne poate afecta funcţia cognitivă.[1] Disfuncţia cognitivă în diabetul zaharat tip 1 este caracterizată prin încetinirea vitezei şi diminuarea flexibilităţii mentale, în timp ce învăţarea şi memoria rămân intacte. Mărimea deficitelor cognitive este uşoară până la moderată, însă chiar şi formele uşoare ale disfuncţiei cognitive pot limita activităţile zilnice deoarece pot apare probleme în cazul unor situaţii mai solicitante.[35]

O sensibilitate specifică a consolidării memoriei declarative în timpul somnului apare după episoade scurte de hipoglicemie moderată la persoane cu DZ tip 1. În acest mod poate fi afectată funcţionalitatea memoriei prin asocierea cu episoadele hipoglicemice nocturne.[36]

Somnul

Relaţia între HN şi somn la copii cu DZ tip 1 a fost investigată prin polisomnografie nocturnă, monitorizarea continuă a glucozei şi tonometrie arterială periferică (indicator indirect a raspunsurilor SNV simpatic). Rezultatele arată că somnul inhibă răspunsul simpatic şi de trezire asociat hipoglicemiei. Schimbările rapide ale nivelului glicemiei, dar nu şi nivelul absolut al hipoglicemiei pot determina trezirea din somn.[37]

Hipoglicemia moderată nu pare să afecteze arhitectura somnului. În acelaşi context, hipoglicemia severă cu convulsii asociate este mult mai frecventă noaptea decât ziua. Răspunsul hormonilor de contrareglare poate fi mai redusă în HN faţă de cea diurnă de aceeaşi intensitate.[38]

Într-un studiu polisomnografic şi cu monitorizare glicemică intermitentă, copiii cu diabet au avut somnul scindat comparativ cu copiii fără diabet, însă calitatea somnului nu a fost afectată datorită hipoglicemiei nocturne profunde.[39]

Valorile glicemice sub 36 mg/dl s-au însoţit la unii pacienţi cu DZ insulinotratat de modificări EEG cu activitate theta şi delta crescută.[5] Unii dintre pacienţii cu modificări EEG în timpul hipoglicemiei nocturne au avut şi raspunsul glucagonului la hipoglicemie redus.[40] Un alt studiu a indicat faptul că la persoanele cu răspuns redus sau absent al glucagonului la hipoglicemie modificările specifice EEG în hipoglicemie au apărut în procent de 20-80%, în timp ce în nopţile fără hipoglicemie procentul acestor pattern-uri a fost de < 5%.[41]

Scăderea glicemiei plasmatice la 40 mg/dl provoacă răspunsul de trezire la cele mai multe persoane sănătoase. La persoanele cu DZ tip 1 însă, acest răspuns este alterat. Creşterea contrareglatorie a epinefrinei plasmatice care a precedat-o sugerează că trezirea face parte dintr-un răspuns al sistemului nervos central lansat în paralel cu contrareglarea hormonală. Imposibilitatea trezirii determină, la persoanele cu DZ tip 1, creşterea riscului de a prezenta hipoglicemii prelungite şi potenţial fatale.[42]

Activitatea musculară

Valorile glicemice scăzute s-au corelat semnificativ cu creşterea activităţii motorii, determinată prin actigrafie. Această metodă poate fi utilizată în screening-ul hipoglicemiei asimptomatice nocturne.[43]

Calitatea vieţii

Calitatea vieţii şi productivitatea scad la persoanele cu diabet, iar utilizarea resurselor sanitare se măreşte odată cu creşterea frecvenţei şi severităţii hipoglicemiilor.[44]

HN în sarcină

HN a fost întâlnită cu o prevalenţă de 37% în primul trimestru de sarcină la femeile cu diabet tratate cu insulină. Numai o pacientă a sesizat hipoglicemia. Valoarea glicemică înainte de culcare < 108 mg/dl a fost predictivă pentru HN la majoritatea pacientelor, în timp ce glicemia ≥ 108 mg/dl a fost protectivă pentru HN.[45]

Alte efecte

Cafeina a fost asociată cu reducerea semnificativă a hipoglicemiilor la persoanele cu diabet monitorizate cu CGMS. Reducerea riscului de hipoglicemii nocturne nu a fost legată de creşterea concomitentă a activităţii parasimpatice determinată de cafeină. [46]

La persoanele fără diabet, hipoglicemia nocturnă apărută în somn stimulează ingestia alimentară spontană în dimineaţa următoare, în special de carbohidraţi. Acest efect a fost întâlnit în special după hipoglicemiile tardive, sugerând influenţa dinamicii temporale. Mecanisme similare ar putea contribui la creşterea ponderală frecvent întâlnită la persoanele cu diabet insulinotratate.[47]

PREVENIREA HIPOGLICEMIILOR NOCTURNE

Datorită apariţiei frecvente a hipoglicemiei la copiii şi tinerii cu DZ tip 1 este importantă evidenţierea cu acurateţe şi corectarea factorilor care provoacă hipoglicemii la această categorie de persoane.

Multiple strategii pot fi utilizate pentru scăderea hiperinsulinemiei nocturne apărute ca urmare a diferitelor regimuri de insulinoterapie. Una din principalele măsuri ar fi înlocuirea insulinei NPH [48] cu analogi de insulină cu acţiune prelungită [49] şi evitarea administrării bolusurilor de insulină rapidă înainte de culcare.[1, 50]

Monitorizarea regulată a glicemiei şi luarea unor gustări corespunzătoare, în special înainte de culcare, precum şi utilizarea analogilor de insulină cu acţiune scurtă şi lungă pot ajuta în prevenirea sau minimizarea frecvenţei de apariţie a hipoglicemiilor nocturne. [1, 48, 51-57]. Utilizarea pompelor de insulină [55] sau/şi a monitorizării continue a glucozei [17] la persoanele cu DZ tip 1 a dus la scăderea frecvenţei hipoglicemiilor per total şi implicit a celor nocturne.

O glicemie la culcare mai mare de 180 mg/dl previne hipoglicemiile nocturne, fără a fi nevoie de administrarea unei gustări. La glicemia de la culcare între 126 – 180 mg/dl trebuie administrată orice fel de gustare, iar la glicemia < 126 mg/dl, este necesară o gustare standard (două unităţi de amidon şi o unitate de proteine; o unitate este echivalentă cu 15 HC) sau o gustare proteică (substituţia a 15 g HC – o unitate – cu o cantitate echivalentă de amindon de porumb negătit sau proteine pure) pentru prevenirea hipoglicemiilor nocturne.[58] Un studiu recent, însă, a infirmat beneficiul gustării standard sau a amidonului negătit administrate înainte de culcare în prevenirea hipoglicemiei.[59] Alte studii infirmă, de asemenea, beneficiul gustărilor cu proteine înainte de culcare în prevenirea hipoglicemiilor nocturne.[60]

Consilierea bazată pe valorile glicemiei la cină şi dimineaţa la trezire poate reduce prevalenţa hipoglicemiei nocturne.[4] Un alt studiu indică monitorizarea valorilor glicemice înainte de culcare şi dimineaţa la trezire pentru prevenirea hipoglicemiilor nocturne. O valoare matinală > 99 mg/dl poate scade frecvenţa HN.[61]

Administrarea voglibozei înainte de masa de seară a dovedit reducerea HN la persoane cu DZ tip 1 cu tratament intensiv cu insulină.[62]

HypoMon este un monitor neinvaziv care monitorizează continuu anumiţi parametri fiziologici pentru a detecta episoadele hipoglicemice la persoanele cu DZ tip 1. Metoda de măsurare se bazează pe algoritmi de detecţie a reţelei neurale bayesiene pentru recunoaşterea apariţiei episoadelor hipoglicemice – se bazează pe ritmul cardiac şi pe intervalul QT corectat al semnalului ECG. Apariţia episoadelor hipoglicemice nocturne a fost însoţită de creşterea ritmului cardiac şi a intervalelor QT corectate. Sensibilitatea (valori real pozitive) pentru detecţia hipoglicemiei la grupul testat (control) a fost de 89.2%.[63]

Literatura:

1.             http://www.diabetesmonitor.com/b358.htm. 2009 [cited.

2.             DeVries, J.H., et al., Nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes–consequences and assessment. Diabetes Metab Res Rev, 2004. 20 Suppl 2: p. S43-6.

3.             Kaufman, F.R., et al., Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr, 2002. 141(5): p. 625-30.

4.             Beregszaszi, M., et al., Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: prevalence and risk factors. J Pediatr, 1997. 131(1 Pt 1): p. 27-33.

5.             Bendtson, I., et al., Sleep disturbances in IDDM patients with nocturnal hypoglycemia. Sleep, 1992. 15(1): p. 74-81.

6.             Frier, B.M., How hypoglycaemia can affect the life of a person with diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2008. 24(2): p. 87-92.

7.             Wiltshire, E.J., K. Newton, and L. McTavish, Unrecognised hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes using the continuous glucose monitoring system: prevalence and contributors. J Paediatr Child Health, 2006. 42(12): p. 758-63.

8.             Holstein, A., A. Plaschke, and E.H. Egberts, Clinical characterisation of severe hypoglycaemia–a prospective population-based study. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2003. 111(6): p. 364-9.

9.             Chase, H.P., et al., Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes. Pediatrics, 2001. 107(2): p. 222-6.

10.           Chico, A., et al., The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care, 2003. 26(4): p. 1153-7.

11.           Desouza, C., et al., Association of hypoglycemia and cardiac ischemia: a study based on continuous monitoring. Diabetes Care, 2003. 26(5): p. 1485-9.

12.           Amin, R., et al., Hypoglycemia prevalence in prepubertal children with type 1 diabetes on standard insulin regimen: use of continuous glucose monitoring system. Diabetes Care, 2003. 26(3): p. 662-7.

13.           Gandrud, L.M., et al., The Medtronic Minimed Gold continuous glucose monitoring system: an effective means to discover hypo- and hyperglycemia in children under 7 years of age. Diabetes Technol Ther, 2007. 9(4): p. 307-16.

14.           Kubiak, T., et al., Assessment of hypoglycaemia awareness using continuous glucose monitoring. Diabet Med, 2004. 21(5): p. 487-90.

15.           Maia, F.F. and L.R. Araujo, Efficacy of continuous glucose monitoring system (CGMS) to detect postprandial hyperglycemia and unrecognized hypoglycemia in type 1 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract, 2007. 75(1): p. 30-4.

16.           Zick, R., et al., Comparison of continuous blood glucose measurement with conventional documentation of hypoglycemia in patients with Type 2 diabetes on multiple daily insulin injection therapy. Diabetes Technol Ther, 2007. 9(6): p. 483-92.

17.           Guillod, L., et al., Nocturnal hypoglycaemias in type 1 diabetic patients: what can we learn with continuous glucose monitoring? Diabetes Metab, 2007. 33(5): p. 360-5.

18.           Wentholt, I.M., et al., Nocturnal hypoglycaemia in Type 1 diabetic patients, assessed with continuous glucose monitoring: frequency, duration and associations. Diabet Med, 2007. 24(5): p. 527-32.

19.           Yogev, Y., et al., Continuous glucose monitoring for the evaluation of gravid women with type 1 diabetes mellitus. Obstet Gynecol, 2003. 101(4): p. 633-8.

20.           Matyka, K.A., et al., Cognitive function and mood after profound nocturnal hypoglycaemia in prepubertal children with conventional insulin treatment for diabetes. Arch Dis Child, 1999. 81(2): p. 138-42.

21.           McMahon, S.K., et al., Glucose requirements to maintain euglycemia after moderate-intensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasic manner. J Clin Endocrinol Metab, 2007. 92(3): p. 963-8.

22.           Zammitt, N.N. and B.M. Frier, Hypoglycemia in type 2 diabetes: pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes Care, 2005. 28(12): p. 2948-61.

23.           Hoi-Hansen, T., U. Pedersen-Bjergaard, and B. Thorsteinsson, The Somogyi phenomenon revisited using continuous glucose monitoring in daily life. Diabetologia, 2005. 48(11): p. 2437-8.

24.           Impaired overnight counterregulatory hormone responses to spontaneous hypoglycemia in children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes, 2007. 8(4): p. 199-205.

25.           Jauch-Chara, K., et al., Awakening and counterregulatory response to hypoglycemia during early and late sleep. Diabetes, 2007. 56(7): p. 1938-42.

26.           Veneman, T., et al., Induction of hypoglycemia unawareness by asymptomatic nocturnal hypoglycemia. Diabetes, 1993. 42(9): p. 1233-7.

27.           Gill, G.V., et al., Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes–the ‘dead in bed’ syndrome revisited. Diabetologia, 2009. 52(1): p. 42-5.

28.           Weston, P.J. and G.V. Gill, Is undetected autonomic dysfunction responsible for sudden death in Type 1 diabetes mellitus? The ‘dead in bed’ syndrome revisited. Diabet Med, 1999. 16(8): p. 626-31.

29.           Koivikko, M.L., et al., Effects of controlled hypoglycaemia on cardiac repolarisation in patients with type 1 diabetes. Diabetologia, 2008. 51(3): p. 426-35.

30.           Robinson, R.T., et al., Comparative effect of human soluble insulin and insulin aspart upon hypoglycaemia-induced alterations in cardiac repolarization. Br J Clin Pharmacol, 2003. 55(3): p. 246-51.

31.           Robinson, R.T., et al., Mechanisms of abnormal cardiac repolarization during insulin-induced hypoglycemia. Diabetes, 2003. 52(6): p. 1469-74.

32.           Robinson, R.T., et al., Changes in cardiac repolarization during clinical episodes of nocturnal hypoglycaemia in adults with Type 1 diabetes. Diabetologia, 2004. 47(2): p. 312-5.

33.           Murphy, N.P., et al., Prolonged cardiac repolarisation during spontaneous nocturnal hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetologia, 2004. 47(11): p. 1940-7.

34.           Heller, S.R., Abnormalities of the electrocardiogram during hypoglycaemia: the cause of the dead in bed syndrome? Int J Clin Pract Suppl, 2002(129): p. 27-32.

35.           Brands, A.M., et al., The effects of type 1 diabetes on cognitive performance: a meta-analysis. Diabetes Care, 2005. 28(3): p. 726-35.

36.           Jauch-Chara, K., et al., Hypoglycemia during sleep impairs consolidation of declarative memory in type 1 diabetic and healthy humans. Diabetes Care, 2007. 30(8): p. 2040-5.

37.           Pillar, G., et al., Interactions between hypoglycemia and sleep architecture in children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2003. 142(2): p. 163-8.

38.           Porter, P.A., et al., Nocturnal hypoglycaemia and sleep disturbances in young teenagers with insulin dependent diabetes mellitus. Arch Dis Child, 1996. 75(2): p. 120-3.

39.           Matyka, K.A., et al., Alterations in sleep physiology in young children with insulin-dependent diabetes mellitus: relationship to nocturnal hypoglycemia. J Pediatr, 2000. 137(2): p. 233-8.

40.           Bendtson, I., et al., Nocturnal electroencephalogram registrations in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with hypoglycaemia. Diabetologia, 1991. 34(10): p. 750-6.

41.           Gade, J., A. Rosenfalck, and I. Bendtson, Detection of EEG patterns related to nocturnal hypoglycemia. Methods Inf Med, 1994. 33(1): p. 153-6.

42.           Schultes, B., et al., Defective awakening response to nocturnal hypoglycemia in patients with type 1 diabetes mellitus. PLoS Med, 2007. 4(2): p. e69.

43.           Radan, I., et al., Motor activity during asymptomatic nocturnal hypoglycemia in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Acta Diabetol, 2004. 41(2): p. 33-7.

44.           Davis, R.E., et al., Impact of hypoglycaemia on quality of life and productivity in type 1 and type 2 diabetes. Curr Med Res Opin, 2005. 21(9): p. 1477-83.

45.           Meneghini, L.F., A. Dornhorst, and S. Sreenan, Once-daily insulin detemir in a cohort of insulin-naive patients with type 2 diabetes: a sub-analysis from the PREDICTIVE study. Curr Med Res Opin, 2009. 25(4): p. 1029-35.

46.           Richardson, T., et al., Influence of caffeine on frequency of hypoglycemia detected by continuous interstitial glucose monitoring system in patients with long-standing type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005. 28(6): p. 1316-20.

47.           Schmid, S.M., et al., Short-term nocturnal hypoglycaemia increases morning food intake in healthy humans. Diabet Med, 2008. 25(2): p. 232-5.

48.           Chase, H.P., et al., Reduced hypoglycemic episodes and improved glycemic control in children with type 1 diabetes using insulin glargine and neutral protamine Hagedorn insulin. J Pediatr, 2003. 143(6): p. 737-40.

49.           Brunton, S.A., Nocturnal hypoglycemia: answering the challenge with long-acting insulin analogs. MedGenMed, 2007. 9(2): p. 38.

50.           Allen, K.V. and B.M. Frier, Nocturnal hypoglycemia: clinical manifestations and therapeutic strategies toward prevention. Endocr Pract, 2003. 9(6): p. 530-43.

51.           Heller, S.R., et al., Hypoglycaemia with insulin aspart: a double-blind, randomised, crossover trial in subjects with Type 1 diabetes. Diabet Med, 2004. 21(7): p. 769-75.

52.           Home, P., et al., Insulin detemir offers improved glycemic control compared with NPH insulin in people with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Care, 2004. 27(5): p. 1081-7.

53.           Meneghini, L.F., et al., Insulin detemir improves glycaemic control with less hypoglycaemia and no weight gain in patients with type 2 diabetes who were insulin naive or treated with NPH or insulin glargine: clinical practice experience from a German subgroup of the PREDICTIVE study. Diabetes Obes Metab, 2007. 9(3): p. 418-27.

54.           Yale, J.F., Nocturnal hypoglycemia in patients with insulin-treated diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 2004. 65 Suppl 1: p. S41-6.

55.           Weintrob, N., et al., Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs continuous subcutaneous insulin infusion. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004. 158(7): p. 677-84.

56.           Smith, S.A. and M.H. Murad, Review: long-acting insulin analogues do not improve glycemic control but do reduce nocturnal hypoglycemia in diabetes. ACP J Club, 2008. 148(2): p. 37.

57.           Heinemann, L., Hypoglycemia and insulin analogues: is there a reduction in the incidence? J Diabetes Complications, 1999. 13(2): p. 105-14.

58.           Kalergis, M., et al., Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care, 2003. 26(1): p. 9-15.

59.           Raju, B., et al., Nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes: an assessment of preventive bedtime treatments. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(6): p. 2087-92.

60.           Franz, M., Protein controversies in diabetes. Diabetes Spectrum, 2000. 13: p. 132–141.

61.           Vervoort, G., H.M. Goldschmidt, and L.G. van Doorn, Nocturnal blood glucose profiles in patients with type 1 diabetes mellitus on multiple (> or = 4) daily insulin injection regimens. Diabet Med, 1996. 13(9): p. 794-9.

62.           Taira, M., et al., Voglibose administration before the evening meal improves nocturnal hypoglycemia in insulin-dependent diabetic patients with intensive insulin therapy. Metabolism, 2000. 49(4): p. 440-3.

63.           Nguyen, H.T., N. Ghevondian, and T.W. Jones, Detection of nocturnal hypoglycemic episodes (natural occurrence) in children with Type 1 diabetes using an optimal Bayesian neural network algorithm. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2008. 2008: p. 1311-4.

sursa: http://www.drdv.de/pageID_8233342.html