Ce cauzeaza complicatiile diabetului ?

Posted on September 9, 2009

0


Ce cauzeaza complicaţiile diabetului ? Cauza complicaţiilor diabetului este necunoscuta si poate fi multifactoriala. Accentul major a fost pus pe calea poliol, în care glucoza este redusa la sorbitol de catre aldol reductaza. Sorbitolul, ce pare a functiona ca o toxina ţisulara, a fost implicat în patogeneza retinopatiei, neuropatiei, cataractei, nefropatiei si bolii aortice. Mecanismul probabil este cel mai bine studiat în neuropaţia diabeţica experimentala, unde acumularea de sorbitol este asociata cu o scadere a conţinutului de mioinozitol, cu metabolismul anormal al fosfo-inoziţidului si cu o scadere a acţivitaŢii Na+, K+-ATPazei. În modele experimentale, întâietatea caii poliol în iniŢierea neuropaţiei a fost dovedita prin faptul ca inhibarea aldol reductazei a prevenit scaderea conŢinutului de mioinozitol ţisular si scaderea acţivitaŢii ATPazei. Deficitul în mioinozitol nu a fost gasit în biopsiile de nerv sural de la oameni cu nefropaţie diabeţica, spre deosebire de animale. Inhibarea aldol reductazei s-a dovedit de asemenea a preveni cataracta si reţinopaţia experimentala. Astfel, pare posibil ca neuropaţia si retinopatia sa fie datorate, în primul rând, activarii caii poliol. Aceasta ar putea, de asemenea, sa joace un rol în nefropaţia diabeţica. Un al doilea mecanism cu importanta patogenica potentiala este glicarea proteinelor. (Terminologia curenta foloseste termenul de glicare pentru aditia nonenzimaţica a hexozelor la proteine si pe cel de glicozilare pentru aditia enzimatica.). Efectul unei asemenea glicari asupra hemoglobinei a fost menŢionat, dar mulţiple proteine din corp sunt alterate pe aceeasi cale, adesea cu perturbarea funcŢiei lor. Exemplele includ albumina plasmaţica, proteinele cristalinului, fibrina, colagenul, lipoproteinele si sistemul de recunoastere glicoproteica al celulelor endoteliale hepaţice. În special este intrigant efectul glicarii pe lipoproteine. LDL glicat nu este recunoscut de receptorul LDL normal si ţimpul sau de înjumatatire plasmaţica este crescut. Invers, HDL glicat are un turn-over mai rapid decât HDL nativ. S-a raportat, de asemenea, faptul ca, colagenul glicat capteaza LDL la rate de doua pâna la trei ori mai mari decât colagenul normal. Colagenul glicat este mai puŢin solubil si mai rezistent la degradare sub acŢiunea colagenazei decât colagenul naţiv. Oricum, nu este clar daca acest fenomen este legat de îngrosarea membranei bazale sau de sindromul pielii de ceara cu mobilitate arţiculara limitata (scleroderma-like) observat la unii pacienŢi cu diabet insulino-dependent (vezi „Alte anomalii“, mai jos). Desi este atragator sa presupunem ca glicarea nonenzimaţica a proteinelor joaca un rol în unele complicatii degeneraţive, dovada este mai putin directa decât în cazul caii poliol. Legatura între calea poliol si secventa glicarii apare ca rezultat al glicarii colagenului si altor proteine de catre fructoza generata din sorbitol. Rata glicarii cu fructoza este de sapte sau opt ori mai rapida decât cu glucoza. Proteinele glicate formeaza de asemenea proteinele de legatura încrucisata numite produsi finali de glicare avansata (AGE), printr-o serie de reactii biochimice, care sunt putin întelese. Un intermediar în procesul de legatura încrucisata este 3-deoxiglucoza, care poate proveni din glucoza sau fructoza. Receptorii pentru AGE sunt prezenŢi pe macrofage si celule endoteliale. Legarea AGE de receptori ar putea induce sinteza sau eliberarea de citokine, molecule de adeziune vasculara, endotelina 1 si factor tisular. Ulţimul joaca un rol important în initierea coagularii, asa cum s-a mentionat anterior. De asemenea, AGE distruge oxidul nitric derivat din endoteliu. Experimental, formarea AGE poate fi scazuta sau prevenita de aminoguanidina, un agent obisnuit în încercarile clinice. La animale, aceasta are un efect benefic în prevenirea reţinopaţiei, nefropaţiei si neuropaţiei. În trecut se puneau frecvent pe seama caii poliol complicatiile microvasculare (retinopatia, nefropaţia, neuropaţia) si pe seama glicarii si AGE, complicaŢiile macrovasculare (accidentul vascular cerebral, gangrena infarctul miocardic). Oricum, ambele cai contribuie la dezvoltarea ambelor ţipuri de complicaŢii. Fluxul sanguin crescut poate avea un rol iniŢiator în complicaŢiile diabeţice, posibil prin cresterea filtrarii de macromolecule ce funcŢioneaza ca toxine ţisulare. Exista dovezi ce susŢin rolul hiperperfuziei în nefropaţia diabeţica, dar ipoteza hemodinamica nu pare atât de atracţiva ca primele doua. Pot fi prevenite complicaŢiile diabeţice prin controlul meţiculos al diabetului? Dupa cum s-a mentionat mai devreme, cea mai puternica dovada ca raspunsul este „da“ vine de la DCCT. Dovezi clinice aditionale sustin punctul de vedere ce arata ca ambianTa metabolica per se influenteaza sau cauzeaza complicatiile, independent de factorii geneţici. De exemplu, rinichii de la donatori care nu au diabet sau o istorie familiala de diabet dezvolta leziuni caracterisţice de nefropaţie diabeţica între 3 si 5 ani dupa transplantul la un primitor diabetic. În contrast, nefropaţia diabetica nu s-a dezvoltat, când un rinichi a fost transplantat la un diabeţic a carui boala a fost remisa prin transplant pancreatic anterior transplantului renal. De asemenea, s-a raportat ca rinichii ce manifesta nefropaţie diabeţica au prezentat remiterea leziunii când au fost transplantati la primitori normali. Toate aceste constatari sugereaza ca hiperglicemia sau alte aspecte ale metabolismului anormal din diabet cauzeaza sau influenteaza dezvoltarea complicatiilor. Pe de alta parte, factori adiŢionali, Please purchase PDF Split-Merge on http://www.verypdf.com to remove this watermark. probabil geneţici, trebuie, de asemenea, sa joace un rol. Aceasta decurge din faptul ca, subiecŢii diabeţici cu perioade de control slab pot scapa de ravagiile complicatiilor tardive si din faptul ca, complicatii diabeţice ţipice pot fi gasite la unii pacienti în momentul diagnosticarii diabetului sau chiar în absenta hiperglicemiei. Controlul meticulos cu pompe de insulina scade microalbuminuria, îmbunatateste viteza de conducere a nervilor motori, scade lipoproteinele plasmatice si pierderile capilare de fluoresceina în reţina. Largimea membranei bazale capilare în muschiul scheleţic scade de asemenea. În general modificarile sunt mici si cu semnificaŢie biologica îndoielnica. Astfel, nu exista dovezi ferme care sa, arate ca complicaŢiile tardive pot fi remise prin apropierea de normal pe termen lung a nivelului glucozei plasmaţice. Reţinopaţiea poate evolua, în ciuda remiterii cu succes a diabetului prin transplant pancreatic. Evolutia complicatiilor diabetice dupa revenirea nivelului glucozei plasmaţice la normal sau aproape normal a fost numita memorie hiperglicemica. Mecanismul este formarea de produsi finali ai glicarii avansate în ţimpul hiperglicemiei, care, fiind un proces ireversibil, îsi conţinua efectele pe termen lung. Problema tratamentului intensiv pentru toti pacientii cu diabet ramâne deschisa, deoarece nu se sţie sigur daca rezultatele obtinute în DCCT pot fi potrivite la populatia generala. Îngrijirea persoanelor cu diabet este adesea realizata de nespecialisţi, care nu au la dispoziŢie echipe cu personal de sprijin, cum a fost în cazul DCCT. Totusi, fara nici o îndoiala aplicarea tratamentului ar trebui sa fie strâns controlata. Alte anomalii ale diabetului Diabetul afecteaza aproape fiecare sistem din organism. Spatiul limitat împiedica discutarea tuturor aspectelor asociate, dar câteva merita comentate. Infectiile la persoanele cu diabet nu par a aparea mai frecvent decât la subiecti normali, dar ele ţind sa fie mai severe; posibil datorita functiei alterate a leucocitelor, frecvent asociata controlului slab. Pe lânga infectiile comune ale pielii, tractului urinar, plamânilor.